.......................................................  20.... г.
дата
КУРЫЯ
....................................................................

ПРОСЬБА АБ ВЫЗВАЛЕННІ
АД ЦЭНЗУРЫ LATAE SENTENTIAE Ў ЗНЕШНІХ МЕЖАХ
........................................................................................................................................................................
прозвішча і імя
ва ўзросце .................. гадоў учыніў(-ла) злачынства ...............................................................................
................................................................................................ кан. .......................... ККП і ў сувязі з гэтым
атрымаў(-ла) пакаранне ................................................................................................... latae sententiae.
Гэта злачынства публічна вядомае. Цяпер ён (яна) раскайваецца і пакорна просіць аб вызваленні яго ад гэтага пакарання.

М.П.	...................................................
пробашч