ПРОСЬБА АБ ВЫЗВАЛЕННІ АД ЦЭНЗУРЫ LATAE SENTENTIAE,
ЗАРЭЗЕРВАВАНАЕ ДЛЯ АПОСТАЛЬСКАЙ СТАЛІЦЫ ВА ЎНУТРАНЫХ МЕЖАХ

.....................................................................
прозвішча і імя
.....................................................................
адрас спаведніка
№ 	

PAENITETIARIA APOSTOLICA
CIVITAS VATICANA

Excellentissime ac Reverendissime Domine,
Titius / Titia, vir / mulier laicus(-a), secreto agens et incognitus, contraxit censuram, de qua in can. 	CIC. Nunc, facti poenitens, enixe per me confessarium rogat, ut ab ea absolvatur.

Confessarius

	 die