.................................................... 20........ г.
дата

ПАСВЕДЧАННЕ АБ СМЕРЦІ
1.	Год і нумар Кнігі рэгістрацыі памерлых .................................................................................................
2.	Прозвішча і імя ........................................................................................................................................
3.	Прозвішча і імя бацькі .............................................................................................................................
4.	Імя і дзявочае прозвішча маці ................................................................................................................
5.	Месца і дата нарадэжння .......................................................................................................................
6.	Месца жыхарства ....................................................................................................................................
7.	Месца і дата смерці ................................................................................................................................
8.	Месца і дата пахавання ..........................................................................................................................
Адпаведнасць з Кнігай рэгістрацыі памерлых пацвярджае

М.П.	...................................................
пробашч