.................................................... 20........ г.
дата
Шаноўны кс. пробашч
парафіі .......................................................

ІНФАРМАЦЫЯ АБ ПАМЕРЛЫМ
(у сувязі з пахаваннем па-за межамі ўласнай парафіі)

Памерлы(-ая) ..........................................................................................................................................
які (якая) пражываў(-ла) на тэрыторыі гэтай парафіі, быў(-ла) веруючым / няверуючым / практыкуючым / непрактыкуючым / малапрактыкуючым. *
Памерлы(-ая) прыняў(-ла) сакрамэнты: пакаяння / намашчэння хворых / Святую Камунію / не прыняў(-ла) ніякіх Святых Сакрамэнтаў. *
Заўвагі: ..................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

М.П.	...................................................
пробашч