.......................................................  20.... г.
дата
КУРЫЯ
....................................................................

ХАРАКТАРЫСТЫКА ПРОБАШЧА,
ЯКАЯ ДАТЫЧЫЦЬ SANATIO IN RADICE СУЖЭНСТВА

Прадстаўляючы просьбу майго(-ёй) парафіяніна(-нкі)
........................................................................................................................................................................
прозвішча і імя
аб sanatio in radice яго (яе) сужэнства, заключанага ......................................................... (мясцовасць)
з ..................................................................................................................................................................... пацвярджаю, што праведзенае дазнанне паказала, што гэтыя бакі заключылі сужэнства без сужэнскіх перашкод (альбо: з перашкодай ................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................).
Сужэнская згода бакоў была выказана правільна і не была адклікана. Бакам не пагражае небяспека разводу.

М.П.	...................................................
пробашч