.................................................................
прозвішча і імя
.................................................................
адрас прасіцеля
.......................................................  20.... г.
дата
Да Яго Эксцэленцыі
ксяндза біскупа
....................................................................
Дыяцэзіяльнага біскупа
....................................................................
ПРОСЬБА АБ SANATIO IN RADICE СУЖЭНСТВА
Ў ЗНЕШНІХ МЕЖАХ
Я, ніжэйпадпісаны(-ая)
........................................................................................................................................................................
дата і месца нараджэння ............................................................................................................................. .......................................................................................... звяртаюся да Вашай Эксцэленцыі з пакорнай просьбай аб sanatio in radice майго сужэнства, якое я заключыў(-ла) ......................................... (дата) у ЗАГСе (альбо ...........................................................) ........................................................ (мясцовасць) з ..................................................................................................................................................................... дата і месца нараджэння .............................................................................................................................
Гэтае сужэнства, несапраўднае па прычыне незахавання прававой кананічнай формы, мы заключылі 
без усялякіх кананічных перашкод (альбо: нягледзячы на перашкоду .................................................), выказваючы сапраўдную сужэнскую згоду, якая застаецца неперарванай дагэтуль з абодвух бакоў.
Адзначаю, што нашаму сужэнству не пагражае небяспека грамадзянскага разводу. Мой муж (мая жонка) не супраць sanatio in radice сужэнства, але не згаджаецца на звычайнае яго прызнанне.
Прычына:*
1. Духоўная карысць бакоў.
2. Шчырае жаданне супакоіць сумленне.
3. Патрэба легітымацыі дзяцей.
4. Карысць ненароджанага дзіцяці.
5. Іншыя ...................................................................................................................................................
Дадаю копію пасведчання аб шлюбе.
....................................................
подпіс прасіцеля