........................................................  20….. г.
дата
КУРЫЯ
...............................................................................

ПРОСЬБА
АБ ДЫСПЕНСЕ АД КАНАНІЧНАЙ ФОРМЫ
	Нарачоны	Нарачоная
Прозвішча і імя			
Грамадзянскае становішча			
Рэлігія (веравызнанне) або адносіны да рэлігіі			
Дата нараджэння			
Дата і месца хросту			
Адрас			
Парафія			

Гэтыя нарачоныя жадаюць заключыць сакрамэнт сужэнства, аднак паміж імі існуе перашкода: розніца рэлігіі / веравызнання; а таксама па прычыне катэгарычнай адмовы некаталіка(-чкі), яны не могуць заключыць сужэнства ў кананічнай форме. Нарачоныя далі прадугледжаныя правам сведчанні, і ім былі растлумачаны важнейшыя сужэнскія абавязкі і рысы каталіцкага сужэнства.
Праз маё пасрэдніцтва яны просяць удзяліць ім дыспенсу ад названай перашкоды і ад кананічнай формы (калі адзін з нарачоных неахрышчаны).
Сужэнства будзе заключана ў цырымоніі 	
Прычына:*
1. Духоўная карысць бакоў.
2. Прызнанне сапраўдным ужо заключанага сужэнства.
3. Небяспека заключэння несапраўднага сужэнства.
4. Карысць ненароджанага дзіцяці.
5. Іншая 	

Пратакол кананічна-душпастыркіх размоў складзены, неабходныя дакументы прадстаўлены. Іншых кананічных перашкодаў няма.

М.П.	....................................................
пробашч