Акт сведчання
......................................................................
аб сваім вольным стане

...................................................... (дата), у парафіяльную канцылярыю прыбыў(-ла)
............................................................................................................., ва ўзросце ...........................гадоў,
.......................................................................... па прафесii, .............................................. веравызнання,
практыкуючы(-ая) / (непрактыкуючы(-ая), якi (-ая) пражывае ў ...............................................................
і ў маёй ...................................................................., мясцовага душпастыра прысутнасці, выказаў(-ла)
жаданне скласці сведчанне аб сваім вольным стане.
........................................................................................................................................................................
Я паінфармаваў прасіцеля аб неабходнасцi пацвярджэння прысягай яго(-яе) сведчання і нагадаў аб святасцi прысягi i аб пакараннях, якiя чакаюць ілжэсведку. Потым я прыняў прысягу ад прасіцеля, якi(-ая), стоячы перад крыжом, паклаўшы руку на Евангелле, паўтарыў(-ла) за мной наступную формулу:
«Я, ......................................................................................., прысягаю Пану Богу Усемагутнаму,
у Тройцы Святой Адзiнаму, што скажу поўную праўду i толькi праўду пра ўсё тое, аб чым у мяне будуць пытацца. Таму дапамажы мне, Пане Божа, i бязвінная Мука Хрыста Пана. Амэн.
У пацверджаным прысягай сведчанні ...................................................................................................
паведаміў (-ла) наступнае (патрэбнае падкрэсліць):
1.	Да гэтага часу не заключыў(-ла) сакрамэнт сужэнскага саюзу.
2.	Заключаны сакрамэнт сужэнскага саюзу з ...........................................................................................
перастаў існаваць у выніку...........................................................................................................................
3.	Да гэтага часу не заключыў(-ла) ні з кім грамадзянскага сужэнства.
4.	Звязаны(-а) грамадзянскім сужэнствам з .............................................................................................
5.	Грамадзянскае сужэнства, заключанае з ..............................................................................................
у ЗАГСе ................................................................................ (мясцовасць), ................................... (дата),
і скасавана рашэннем Народнага суда .............................................................................. (мясцовасць),
................................... (дата), не быў пацверджаны сакрамэнтам сужэнства.
6.	Праз грамадзянскую дамову, ужо скасаваную, узяў(-ла) на сябе юрыдычныя і натуральныя абавязкі:
........................................................................................................................................................................
7.	Пры заключэнні грамадзянскага сужэнства з .......................................................................................
не імкнуўся(-лася) атрымаць дыспенсу мясцовага біскупа ад кананічнай формы заключэння сужэнства.
8.	На пытанне: «Чаму я, будучы асобай рыма-каталіцкага веравызнання, жыў(-ла) у несакрамэнтальным саюзе?» – адказваю: ......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Усведамляючы адказнасць перад Богам i Касцёлам, я прызнаю ўласным вышэйдадзенае сведчанне i пацвярджаю яго ўласным подпiсам.

..............................................	Пацверджанае прысягай сведчанне
подпiс сведкi	было дадзена ў маёй прысутнасці

М.П.	....................................................
пробашч