........................................................  20….. г.
дата
КУРЫЯ
...............................................................................

ПРОСЬБА АБ ДАЗВОЛЕ ЗАКЛЮЧЫЦЬ СУЖЭНСТВА АСОБЕ,
ЯКАЯ ЗВЯЗАНА СУДОВАЙ ЗАБАРОНАЙ (КЛАЎЗУЛАЙ)
	Нарачоны	Нарачоная
Прозвішча і імя			
Дата нараджэння			
Веравызнанне			
Грамадзянскае становішча			
Адрас			
Парафія			

Прашу дазволіць заключыць гэта сужэнства, таму што нарачоны(-ая) атрымаў(-ла) правамоцны прысуд касцёльнага суда, які сцвярджае няважнасць заключанага ім (ёю) сужэнства з клаўзулаю, забараняючаю заключэнне сужэнства без згоды мясцовага ардынарыя.

Прычына: 	

Пратакол кананічна-душпастыркіх размоў складзены, неабходныя дакументы прадстаўлены, кананічныя перашкоды не выяўлены.

М.П.	....................................................
пробашч

Дадатак: далучыць копію рашэння суда аб скасаванні шлюбу