..........................................................  20.... г.
дата
КУРЫЯ
...............................................................................

ПРОСЬБА АБ ДЫСПЭНСЕ
АД ПЕРАШКОДЫ КРОЎНАЙ РОДНАСЦІ
	Нарачоны	Нарачоная
Прозвішча і імя			
Дата нараджэння			
Веравызнанне			
Грамадзянскае становішча			
Адрас			
Парафія			

Гэтыя асобы жадаюць заключыць сакрамэнт сужэнства. Аднак паміж імі існуе перашкода кроўнай роднасці ў 3(4) ступені (ускоснай лініі), што паказвае схема ўнізе:
.................................................................
агульны продак
....................................................	....................................................
дзіця	дзіця
....................................................	....................................................
унук	унук
....................................................	....................................................
праўнук	праўнук

Праз маё пасрэдніцтва яны просяць аб удзяленні ім дыспенсы ад вышэйпазначанай перашкоды.
Яны матывуюць сваю просьбу ............................................................................................................... ........................................................................................................................................................................
Пратакол кананічна-душпастыркіх размоў складзены, неабходныя дакументы прадстаўлены, іншыя кананічныя перашкоды не выяўлены.

М.П.	....................................................
пробашч