..........................................................  20.... г.
дата

ЗМЕШАНАЕ СУЖЭНСТВА
запэўніванні і прысягі нарачоных*
(ККП, кан. 1086 §1-2, 1124, 1125, 1126)

1. Каталіцкі бок
Урачыста запэўніваю, што я гатоў(-ва) прадухіліць небяспеку страты веры, што буду выконваць рэлігійныя абавязкі, і шчыра прысягаю зрабіць усё, што ў маёй сіле, каб усе нашыя дзеці былі ахрышчаныя і выхаваныя ў каталіцкім Касцёле.
Прозвішча, імя, імя па бацьку		
Дата і месца нараджэння		
Веравызнанне		
Прафесія		
Адрас		

....................................................
подпіс
2. Некаталіцкі бок
Запэўніваю, што я быў(-ла) паінфармаваны(-а) аб заяве майго(-маёй) нарачонага(-ай) каталіцкага веравызнання. Усведамляю сэнс прысягі і абавязкаў нарачонага(-ай).
Прозвішча, імя, імя па бацьку		
Дата і месца нараджэння		
Веравызнанне		
Прафесія		
Адрас		

....................................................
подпіс

М.П.	....................................................
пробашч