ПАЎНАМОЦТВА НА ЗАКЛЮЧЭННЕ СУЖЭНСТВА

Я, ніжэйпадпісаны, 	
дата і месца нараджэння 	
ахрышчаны(-ая) 	 (дата), 	 веравызнання,
пражываю ў 	 парафія 	
жадаю заключыць сужэнскі саюз з 	
дата і месца нараджэння 	
ахрышчаным(-ай) 	 (дата), 	веравызнання,
які(-ая) пражавае ў 	парафія 	
Па прычыне	

я не магу прысутнічаць на шлюбе ў касцёле, каб асабіста выразіць сужэнскую згоду, на падставе кан. 1105 ККП прызначаю маім упаўнаважаным 	
які(-ая) пражывае па адрасе: 	
	
і ўпаўнаважваю яго (яе) заключыць ад майго імя сужэнскі саюз з вышэйназваным(-аю) згодна з касцёльнымі прадпісаннямі.
Сапраўднасць гэтага ўпаўнаважвання сцвярджаюць:
	
той, хто дае паўнамоцтва

ардынарый альбо пробашч,
альбо святар дэлегаваны імі,
альбо два сведкі

	
мясцовасць, дата